1. Sexe
2. Âge
3. Ville ou région
4. Quand avez-vous subi la chirurgie pour la stomie?
5. De quelle durée sera votre stomie?
6. Votre site de stomie a-t-il été marqué par une point sur la peau?
7. Si oui, qui a fait la marque?
8. De quel type de stomie s'agit-il?
9. Cause de la stomie
10. À quel hôpital avez-vous été opéré?
11. Comment évaluez-vous le niveau de connaissance du personnel hospitalier au sujet des personnes vivant avec une stomie?
12. Quelle a été la durée de votre convalescence?
13. Y a-t-il eu des complications?
14. Comment évaluez-vous le niveau d'information reçu
15. Avez-vous reçu la visite d'un(e) stomothérapeute?
16. Avez-vous reçu la visite ou un appel d'une personne vivant avec une stomie?
17. À la suite de votre opération, avez-vous eu recours à des services
18. Vous a-t-on remis de l'information sur les fabricants de produits de stomie?
19. Évaluez votre expérience globale à l'hôpital
20. Votre situation de personne stomisée a-t-elle engendrée des bouleversements?
21. Quel(s) type(s) d'appareillage(s) utilisez-vous ?
22. Quel est votre niveau de satisfaction à l'égard de votre appareillage actuel ?
23. Quelle est la durée de port habituel de votre appareillage ?
24 a) Avez-vous déjà contacté un service à la clientèle d'un fabricant ?
24 b) Quel est votre niveau de satisfaction à l'égard du service et de l'information reçus ?
25. Combien de fois par semaine vous adonnez-vous à une activité physique ? (On donne ici à activité physique un sens large, englobant aussi bien le magasinage, la marche, le jardinage, le hockey. Elle doit cependant durer au moins vingt minutes chaque fois.)
26. Portez-vous un appareillage différent pour certaines activités ?
27. Quelles améliorations proposeriez-vous ?
28. Combien vous coûtent vos produits de soins de stomie par année ?
29. Vos produits de stomie sont-ils couverts par :
30. Depuis le ler octobre 2006, le remboursement du gouvernement provincial octroyé à une personne stomisée (stomies permanentes) est passé de 600$ à 700$ (augmentation de 100$). Comment évaluez-vous cette allocation annuelle ?
31. Selon vous, combien le gouvernement provincial devrait-il offrir comme allocation annuelle pour le remboursement des produits de stomies (en $) ?
32. Selon vous, où le gouvernement doit-il offrir des services de stomothérapie professionnels
33. Autres commentaires ou votre adresse courriel